Lancement en France d’un "Programme réparation in utero des myéloméningocèles" (PRIUM)

L’étude randomisée MOMS (Management Of Myeloneningocele Study), publiée en 2011 et effectuée aux USA, a montré que la réparation in utero des myéloméningocèles (MMC) apporte un des bénéfices appréciables :
- régression de l’hydrocéphalie et des malformations d’Arnold Chiari
- moindre nécessité de dérivation ventriculaire post-natale (40% contre 82%, dans les 12 premiers mois de vie)
- amélioration des fonctions mentales et motrices à 30 mois de vie
- pas de différence de mortalité périnatale

L’impact de la chirurgie in utero sur la continence future semble faible.

Outre les risques liés à toute intervention chirurgicale, cette chirurgie présente cependant un certain nombre de risques, non négligeables :
- prématurité (34SA en moyenne)
- rupture prématurée des membranes (46%) et oligoamnios (21%)
- effets secondaires des traitements pour empêcher les contactions utérines
- risques liés à ce type de cicatrice utérine (déhiscence, rupture).

Cependant, devant l’efficacité de la chirurgie prénatale, l’essai MOMS a été arrêtée en cours d’étude (après recrutement de 183 patientes sur 200 prévues).

Après une période de moratoire, un programme "réparation in utero des myéloméningocèles" vient de démarrer en France. Ce programme se déroulera à l’Hôpital Trousseau (Paris). Il portera sur l’étude de 10 cas de chirurgie fœtale mis en perspective avec 40 cas de chirurgie néonatale. Le programme s’adresse aux femmes qui ne souhaitent pas d’interruption de grossesse. Des critères spécifiques d’inclusion (e.a. personne majeure, couverte par l’assurance-maladie, parlant français, ...) et d’exclusion (e.a. grossesse multiple, cyphose sévère, BMI > 35, ...) ont également été définis.

L’Hôpital universitaire Gasthuisberg (UZ Leuven - Belgique) est connu comme un important centre d’intervention de thérapie fœtale avec une vaste expertise dans le domaine de la chirurgie fœtale. Une équipe de cet hôpital développe également une expertise en matière de chirurgie materno-fœtale des MMC. Les patients sont traités de la même manière que dans l’étude MOMS. Des médecins de l’Hôpital pour enfants de Philadelphie font partie de l’équipe de traitement. Plusieurs fœtus ont déjà été opérés (source).

Dans 20 % des cas, il y a eu naissance prématurée, ce qui n’est pas rien. C’est pourquoi le programme PRIUM visera particulièrement à évaluer les effets des traitements utilisés pour éviter les contractions utérines, différents en France de ceux utilisés aux USA (moins d’effets secondaires et protocoles différents).

Des critères de sélection stricts et une information exhaustive sur les risques et les limites de cette chirurgie materno-foetale sont indispensables (le programme PRIUM prévoit un délai de réflexion de 7 jours entre l’information et le consentement).

Vous pouvez consulter les articles publiés antérieurement sur ce site au sujet de la chirurgie materno-fœtale du spina bifida :

- USA - Nouveaux critères minimaux applicables dans les centres de chirurgie materno-fœtale afin d’assurer sécurité et résultats aux patients (publié le 25 janvier 2014)

- USA - Recommandations sur la chirurgie materno-fœtale du spina bifida (texte complet) (publié le 19 février 2013)

- Chirurgie materno-fœtale ou post-natale pour le spina bifida ? Une étude de cas récente montre que la chirurgie materno-fœtale n’améliorerait pas la fonction urinaire basse (publié le 17 novembre 2012)

- Chirurgie materno-fœtale pour le myéloméningocèle ? (publié le 7 avril 2011)

- Mise en perspective de l’étude sur la chirurgie fœtale du myéloméningocèle par la SBAA (Spina Bifida Association of America) (publié le 2 mars 2011)

- Spina bifida et Myéloméningocèle : Chirurgie fœtale ? Chirurgie postnatale ? (publié le 12 février 2011)


USA - Nouveaux critères minimaux applicables dans les centres de chirurgie materno-fœtale afin d’assurer sécurité et résultats aux patients

Le Groupe de travail MOMS (Management of Myelomeningocele Study) a établi un nouvel ensemble de critères minimaux applicables aux centres qui offrent la chirurgie materno-fœtale du spina bifida afin de maintenir une expertise dans un contexte de développement attendu de ces centres et de définir quelle devrait être la norme dans ces centres.

"Cette thérapie alternative continuant à gagner en popularité auprès des parents, il est primordial que les centres qui offrent ces soins respectent les normes recommandées", déclare le Dr Anthony Johnson, co-directeur du Centre Fœtal du Texas à l’Hôpital pour enfants Memorial Hermann.

Dans un avis publié récemment, le Groupe de Travail Management materno-foetal du myéloméningocèle a mis en place un nouvel ensemble de critères minimaux pour les centres proposant l’intervention fœtale sur le myéloméningocèle (spina-bifida).

Basé sur les résultats de la gestion de l’étude MOMS, le Collège américain des gynécologues et obstétriciens a récemment recommandé que les patients dont le fœtus est atteint de spina bifida, et qui répondent à un ensemble précis de critères, bénéficient d’un conseil concernant les risques et les avantages de la chirurgie materno-fœtale . En outre, le collège a souligné l’importance que cette chirurgie soit seulement effectuée dans les établissements disposant de l’expertise, des équipes pluridisciplinaires, des services et des installations pour fournir des soins intensifs requis pour ces patients.

Grâce aux résultats prometteurs issus de l’étude MOMS, il est maintenant escompté par les experts en médecine materno-fœtale qu’un nombre croissant de patientes enceintes touchées seront prêts à accepter les risques associés à la chirurgie prénatale et, de ce fait, un plus grand nombre de centres offrira bientôt offrir cette opération in utero hautement qualifiée. Ce groupe de travail a été créé pour répondre à des questions cliniques urgentes telles que de quelle façon maintenir l’expertise au milieu de l’expansion prévue et quelle devrait être la norme pour les centres offrant cette intervention afin de maintenir à la fois la sécurité optimale des patients et des résultats de qualité.

"La réparation postnatale pour le spina bifida peut encore être le traitement le plus commun, mais un nombre croissant de patients choisissent de procéder à une chirurgie materno-fœtale", a déclaré Anthony Johnson, DO , co-directeur du Centre Fœtal du Texas à l’Hôpital pour enfants Memorial Hermann. "Nous étions les premiers au Texas pour effectuer la chirurgie fœtale pour le spina bifida et cette thérapie alternative continue à gagner en popularité auprès des parents, il est primordial que les centres qui offrent ces soins respectent ces normes recommandées".

Parmi les nouveaux critères établis par le groupe de travail : les chirurgies fœtales du spina bifida ne doivent être effectuées que ans des centres établis qui pratiquent une approche d’équipe multidisciplinaire ; l’équipe de chirurgie fœtale doit avoir de l’expérience du travail en commun ; individuellement, leurs membres doivent avoir un niveau d’expertise dans leur domaine ; le niveau d’expertise exigé nécessite un volume annuel adéquat des cas afin de maintenir la compétence, les nouveaux programmes doivent recevoir des conseils et de la formation de la part des programmes établis ; le protocole MOMS devra être suivi dans toutes les étapes des soins à quelques exceptions près, le suivi des soins devra être assuré dans des cliniques multidisciplinaires ; la consultation devra présenter complètements tous les aspects et être de nature non-directive, elle sera suivie d’une période de réflexion de 24 heures ; les données sur les résultats de tous les centres devront être enregistrés dans un registre national avec analyse périodique et une approche collaborative de l’information et de la recherche devra être maintenue, et des liens étroits entre les centres et les fournisseurs de services communautaires sont essentiels.

"Ces recommandations visent à encourager le leadership médical et chirurgical et promouvoir la responsabilité au sein de la communauté de médecine fœto-maternelle", a déclaré Johnson. "En définissant clairement ces secteurs clés des soins, nous sommes en mesure d’établir une nouvelle norme nationale pour tous les centres de chirurgie fœtale offrant la réparation in utero du spina bifida - cette norme qui garantit les meilleures pratiques a été adoptée pour assurer un bénéfice maximal avec un risque minimal à la fois la mère et le développement de bébé."

Traduction ASBBF partielle de l’article (en anglais) : New Minimum Criteria for U.S. Fetal Centers Established by Specialty Task Force to Ensure Optimal Patient Outcomes, Safety


USA - Recommandations sur la chirurgie materno-foetale du spina bifida (texte complet)

« Le Comité pour les Pratiques Obstétriques de l’ACOG (Congrès américain des obstétriciens et des gynécologues) a diffusé en janvier 2013 des recommandations sur la chirurgie materno-fœtale en cas de myéloméningocèle, la forme la plus grave de spina bifida, à la suite des résultats prometteurs de l’étude conduite aux USA par le MOMS (Management Of Myeloneningocele Study).

Cette étude avait montré que l’opération avant la naissance réduit le besoin de dérivation ventriculaire pour traiter l’hydrocéphalie et qu’elle améliore la motricité à l’âge de 30 mois.

Cependant il a été également constaté que cette chirurgie prénatale s’accompagnait de risques importants pour la mère et le fœtus. »

Par exemple, la chirurgie prénatale a été associée à des taux élevés de naissances prématurées, de bradycardie fœtale, oligohydramnios (déficit de liquide amniotique en fin de grossesse), décollement placentaire, oedème pulmonaire, transfusion maternelle lors de l’accouchement, et une incidence accrue de l’amincissement de l’utérus. »

Le Comité observe donc que « La chirurgie materno-foaetale est une procédure majeure pour la femme et son foetus et qu’elle a des implications et des complications significatives qui surviennent de manière aiguë, après l’intervention, pendant la durée de la grossesse et au cours des grossesse ultérieures.

Le Comité signale que l’étude réalisée par le MOMS a appliqué à des critères d’inclusion stricts et des exigences rigoureuses quant à l’expérience des chirurgiens impliqués. En conséquence, les résultats de l’étude doivent être considérés comme un « meilleur des cas ». Le Comité exhorte les médecins à utiliser les mêmes critères d’inclusion que les chercheurs lors de l’examen qui les femmes qui pourraient avoir recours à la chirurgie materno-fœtale. Les critères étaient : une grossesse unique, une myéloméningocèle avec niveau supérieur entre T-1 et S-1, la preuve d’une hernie du cerveau postérieur, un âge gestationnel compris entre 19,0 et 25,9 semaines, et un caryotype normal. Les principaux critères d’exclusion étaient : une anomalie fœtale sans lien avec la myéloméningocèle ; une cyphose sévère, un risque de naissance prématurée, un indice de masse corporelle de la mère de 35 kg / m 2 ou plus, et des contre-indications à la chirurgie, y compris une hystérotomie antérieure dans le segment actif utérine.

Le Comité recommande également que les femmes soient informées sur les conséquences de la chirurgie pour les grossesses futures.

Il s’agit d’une procédure très technique avec un potentiel de morbidité et de mortalité possible, même dans les mains meilleures mains et les plus expérimentées. La chirurgie materno-fœtale pour myéloméningocèle ne devrait être proposée que dans les établissements disposant de l’expertise, des équipes pluridisciplinaires, des services et des installations pour fournir les soins intensifs nécessaires chez ces patients.

Les auteurs de l’étude ont déclaré qu’ils ont reçu des fonds de la National Institute of Health. L’un des auteurs a déclaré avoir reçu des fonds de l’Université Vanderbilt à Nashville, au Tennessee. »

Source : Ob.Gyn Newa – Digital Network & ACOG - Traduction : ASBBF

Vous pouvez consulter les articles publiés antérieurement sur ce site au sujet de la chirurgie materno-foetale du spina bifida :

- Chirurgie materno-foetale ou post-natale pour le spina bifida ? Une étude de cas récente montre que la chirurgie materno-foetale n’améliorerait pas la fonction urinaire basse (publié le 17 novembre 2012)

- Chirurgie materno-foetale pour le myéloméningocèle ? (publié le 7 avril 2011)

- Mise en perspective de l’étude sur la chirurgie foetale du myéloméningocèle par la SBAA (Spina Bifida Association of America)
(publié le 2 mars 2011)

- Spina bifida et Myéloméningocèle : Chirurgie foetale ? Chirurgie postnatale ? (publié le 12 février 2011)

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